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Ébauche du formulaire : Déclaration d'opérations douteuses

Mis à jour le 18 août 2023

Du : Centre d'analyse des opérations et déclarations financières du Canada (CANAFE)

Cette page permet aux entreprises (entités déclarante) d’accéder à la simulation du formulaire de déclaration d’opérations douteuses (DOD) afin qu’elles puissent se préparer et poser des questions à CANAFE concernant les changements à venir à ce formulaire de déclaration.

Prière de noter que ce document est une ébauche et pourrait ainsi faire l'objet de changements mineurs.

Organisation du formulaire

Modifications principales depuis décembre 2022

Questions ou commentaires

Si vous avez des questions ou commentaires au sujet de ce formulaire provisoire, veuillez nous envoyer un courriel à l'adresse F2R@fintrac-canafe.gc.ca.

Légende

Renseignements généraux

*Numéro de l'entité déclarante : (7)1
‡Numéro de référence de la déclaration de l'entité déclarante : (100)

Laquelle des catégories suivantes vous décrit le mieux comme entité déclarante?

*Secteur d'activité : Voir la liste d'options dans le Tableau 1

Avec qui CANAFE peut-il communiquer au sujet de cette déclaration?

*Numéro d'identification de la personne-ressource : (7)
†Nom de famille : (100)
†Prénom : (100)
Autre nom/Initiale : (100)
†Numéro de téléphone : (20)
Poste : (10)
Adresse électronique : (200)

Renseignements sur la déclaration

Directives ministérielles : Voir la liste d'options dans le Tableau 15

Renseignements sur l'opération : Opération 1 de X

Renseignements sur l'opération

*L’opération a-t-elle été tentée? Voir la liste d'options dans le Tableau 16
†Raison pour laquelle l'opération n'a pas été effectuée : (200)
†Date de l'opération : AAAA-MM-JJ
Heure de l'opération : HH:MM:SS±ZZ:ZZ
*Méthode de l'opération : Voir la liste d'options dans le Tableau 3
†Si vous avez répondu autre, veuillez préciser : (200)
Date de l'inscription (si elle diffère de la date de l'opération) : AAAA-MM-JJ
Heure de l’inscription (si elle diffère de l’heure de l’opération) : HH:MM:SS±ZZ:ZZ
‡Numéro de référence de l'opération de l'entité déclarante : (200)
Objet de l'opération : (200)

Renseignements sur l'endroit où l'opération a été effectuée ou tentée

*Numéro d'emplacement de l'entité déclarante : (30)
Numéro d'appartement/Pièce/Suite/Unité : (10)
Numéro de logement ou d'immeuble : (10)
Adresse municipale : (100)
Ville : (100)
District : (100)
Pays : Voir la norme ISO 3166 pour consulter la liste d'options
Province ou État (code) : Voir la liste d'options dans le Tableau 17
Province ou État (nom) : (100)
Sous-province ou sous-localité : (100)
Code postal ou zip : (20)

Action qui initie l'opération

Action qui initie l'opération 1 de Y pour l'opération X

‡Orientation de l'action qui initie l'opération (entrée/sortie) Voir la liste d'options dans le Tableau 31
‡Type de fonds, d'actifs ou de monnaie virtuelle (entrée/sortie) : Voir la liste des options dans les Tableau 11a (entrée) et Tableau 11b (sortie)
†Si vous avez répondu autre, veuillez préciser : (200)
*Montant : (27)
†Devise : Voir la norme ISO 4217 pour consulter la liste d'options
†Type de monnaie virtuelle : Voir la liste d'options dans le Tableau 10
†Si vous avez répondu autre, veuillez préciser : (200)
Taux de change : (27)
†Indicateur d'opération en monnaie virtuelle 1 de X : (200)
†Adresse d'envoi de la monnaie virtuelle 1 de X : (200)
†Adresse de réception de la monnaie virtuelle 1 de X : (200)
†Numéro de référence : (200)
Autre numéro lié au numéro de référence : (200)
†Numéro de l'institution financière : (50)
†Numéro de succursale : (50)
†Numéro de compte : (50)
†Type de compte : Voir la liste d'options dans le Tableau 6
†Si vous avez répondu autre, veuillez préciser : (200)
†Devise du compte : Voir la norme ISO 4217 pour consulter la liste d'options
†Type de monnaie virtuelle du compte : Voir la liste d'options dans le Tableau 10
†Si vous avez répondu autre, veuillez préciser : (200)
†Date d'ouverture du compte : AAAA-MM-JJ
Date de fermeture du compte : AAAA-MM-JJ
†État du compte au moment de l'opération : Voir la liste d'options dans le Tableau 18
Comment les fonds ou la monnaie virtuelle ont-ils été obtenus? (200)
‡Des renseignements sur la provenance (personne ou entité) des fonds ou de la monnaie virtuelle ont-ils été obtenus? Voir la liste d'options dans le Tableau 16
Titulaire du compte
Personne 1 de N pour l'action qui initie l'opération Z
†Nom de famille : (100)
†Prénom : (100)
Autre nom/Initiale : (100)
Entité 1 de N pour l'action qui initie l'opération Z
†Nom de l'entité : (100)

Provenance de fonds ou de monnaie virtuelle

Personne 1 de N pour l'action qui initie l'opération Y
†Nom de famille : (100)
†Prénom : (100)
Autre nom/Initiale : (100)
Numéro de compte : (100)
Numéro de police : (50)
Numéro d'identification : (50)
Entité 1 de N pour l'action qui initie l'opération Y
†Nom de l'entité : (100)
Numéro de compte : (50)
Numéro de police : (50)
Numéro d'identification : (50)

Renseignements sur la personne ou l'entité ayant effectué ou tenté d'effectuer l'opération

Indicateur « Personne ou entité »
‡Avez-vous obtenu des renseignements liés à la personne ou à l'entité ayant effectué ou tenté d'effectuer cette opération? (Sélectionnez Non uniquement si la personne ou l'entité ayant effectué l'opération n'est pas votre client, et que vous n'avez réussi à obtenir aucun renseignement, et ce, même après avoir pris des mesures raisonnables.) Voir la liste d'options dans le Tableau 16
Personne 1 de A pour l'action qui initie l'opération Y
Nom de famille : (100)
Prénom : (100)
Autre nom/Initiale : (100)
Alias : (100)
Numéro de client : (100)
Numéro d'appartement/Pièce/Suite/Unité : (10)
Numéro de logement ou d'immeuble : (10)
Adresse municipale : (100)
Ville : (100)
District : (100)
Pays : Voir la norme ISO 3166 pour consulter la liste d'options
Province ou État (code) : Voir la liste d'options dans le Tableau 17
Province ou État (nom) : (100)
Sous-province ou sous-localité : (100)
Code postal ou zip : (20)
Renseignements non structurés des adresses : (500)
Numéro de téléphone : (20)
Poste : (10)
Adresse électronique : (200)
URL : (200)
Date de naissance : AAAA-MM-JJ
Pays de résidence : Voir la norme ISO 3166 pour consulter la liste d'options
Pays de citoyenneté : Voir la norme ISO 3166 pour consulter la liste d'options
Profession : (200)
Nom de l'employeur : (100)
Renseignements sur l'adresse de l'employeur
Numéro d'appartement/Pièce/Suite/Unité : (10)
Numéro de logement ou d'immeuble : (10)
Adresse municipale : (100)
Ville : (100)
District : (100)
Pays : Voir la norme ISO 3166 pour consulter la liste d'options
Province ou État (code) : Voir la liste d'options dans le Tableau 17
Province ou État (nom) : (100)
Sous-province ou sous-localité : (100)
Code postal ou zip : (20)
Renseignements non structurés des adresses : (500)
Numéro de téléphone : (20)
Poste : (10)
Identification de la personne
Identification 1 de N pour la personne ayant effectué l'opération A
Type d'identifiant : Voir la liste d'options dans le Tableau 7
†Si vous avez répondu autre, veuillez préciser : (200)
Numéro associé au type de document ou de renseignements d'identification : (100)
Autorité de délivrance (pays) : Voir la norme ISO 3166 pour consulter la liste d'options
Autorité de délivrance (province ou État) (code) : Voir la liste d'options dans le Tableau 17
Autorité de délivrance (province ou État) (nom) : (100)
Renseignements liés à la personne ou à l'entité ayant effectué l'opération en ligne
Type d'appareil utilisé : Voir la liste d'options dans le Tableau 4
†Si vous avez répondu autre, veuillez préciser : (200)
Nom d'utilisateur : (100)
Numéro d'identification de l'appareil : (200)
Adresse du protocole Internet : (200)
Date et heure de la séance en ligne au cours de laquelle la demande a été effectuée : AAAA-MM-JJTHH:MM:SS±ZZ:ZZ
Entité 1 de A pour l'action qui initie l'opération Y
Nom de l'entité : (100)
Numéro de client : (100)
Numéro d'appartement/Pièce/Suite/Unité : (10)
Numéro de logement ou d'immeuble : (10)
Adresse municipale : (100)
Ville : (100)
District : (100)
Pays : Voir la norme ISO 3166 pour consulter la liste d'options
Province ou État (code) : Voir la liste d'options dans le Tableau 17
Province ou État (nom) : (100)
Sous-province ou sous-localité : (100)
Code postal ou zip : (20)
Renseignements non structurés des adresses : (500)
Numéro de téléphone : (20)
Poste : (10)
Adresse électronique : (200)
URL : (200)
Renseignements concernant la structure de l'entité 1 pour l'entité ayant effectué l'opération A
Structure/Type de l'entité : Voir la liste d'options dans le Tableau 14
Si vous avez répondu « Entité autre qu'une personne morale ou une fiducie », veuillez préciser : (200)
Nature des activités principales de l'entité : (200)
‡ Avez-vous des renseignements relatifs à la constitution ou à l'enregistrement de l'entité? Voir la liste d'options dans le Tableau 16
Constituée ou enregistrée? Voir la liste d'options dans le Tableau 20
Constitution de l'entité
Constitution 1 de N pour l'entité ayant effectué l'opération A
Numéro de constitution : (100)
Autorité de délivrance (pays) de la constitution : Voir la norme ISO 3166 pour consulter la liste d'options
Autorité de délivrance de la constitution (province ou État) (code) : Voir la liste d'options dans le Tableau 17
Autorité de délivrance (province ou État) (nom) : (100)
Enregistrement de l'entité
Enregistrement 1 de N pour l'entité ayant effectué l'opération A
Numéro d'enregistrement : (100)
Autorité de délivrance (pays) de l'enregistrement : Voir la norme ISO 3166 pour consulter la liste d'options
Autorité de délivrance (province ou État) de l'enregistrement (code) : Voir la liste d'options dans le Tableau 17
Autorité de délivrance (province ou État) (nom) : (100)
Identification de l'entité
Identification 1 de N pour le compte de l'entité A
Type d'identifiant : Voir la liste d'options dans le Tableau 8
†Si vous avez répondu autre, veuillez préciser : (200)
Numéro associé au type de document ou de renseignements d'identification : (100)
Autorité de délivrance (pays) : Voir la norme ISO 3166 pour consulter la liste d'options
Autorité de délivrance (province ou État) (code) : Voir la liste d'options dans le Tableau 17
Autorité de délivrance (province ou État) (nom) : (100)
Renseignements liés à la personne ou à l'entité ayant effectué l'opération en ligne
Type d'appareil utilisé : Voir la liste d'options dans le Tableau 4
†Si vous avez répondu autre, veuillez préciser : (200)
Nom d'utilisateur : (100)
Numéro d'identification de l'appareil : (200)
Adresse du protocole Internet : (200)
Date et heure de la séance en ligne au cours de laquelle la demande a été effectuée : AAAA-MM-JJTHH:MM:SS±ZZ:ZZ
Personne ayant le pouvoir de lier l'entité ou d'agir à l'égard du compte
Personne 1 de N (maximum de 3)
Nom de famille : (100)
Prénom : (100)
Autre nom/Initiale : (100)
Structure / Type de l’entité
Renseignements organisationnels
Administrateur(s) d'une personne morale
Administrateur 1 de N pour l'action qui initie l'opération Y
Nom de famille : (100)
Prénom : (100)
Autre nom/Initiale : (100)
Numéro d'appartement/Pièce/Suite/Unité : (10)
Numéro de logement ou d'immeuble : (10)
Adresse municipale : (100)
Ville : (100)
District : (100)
Pays : Voir la norme ISO 3166 pour consulter la liste d'options
Province ou État (code) : Voir la liste d'options dans le Tableau 17
Province ou État (nom) : (100)
Sous-province ou sous-localité : (100)
Code postal ou zip : (20)
Renseignements non structurés des adresses : (500)
Numéro de téléphone : (20)
Poste : (10)
Personne qui, directement ou indirectement, possède ou contrôle au moins 25 % des actions de la personne morale
Personne 1 de N pour l'action qui initie l'opération Y
Nom de famille : (100)
Prénom : (100)
Autre nom/Initiale : (100)
Renseignements sur la fiducie
Fiduciaire(s) d'une fiducie
Fiduciaire 1 de N pour l'action qui initie l'opération Y
Nom de famille : (100)
Prénom : (100)
Autre nom/Initiale : (100)
Numéro d'appartement/Pièce/Suite/Unité : (10)
Numéro de logement ou d'immeuble : (10)
Adresse municipale : (100)
Ville : (100)
District : (100)
Pays : Voir la norme ISO 3166 pour consulter la liste d'options
Province ou État (code) : Voir la liste d'options dans le Tableau 17
Province ou État (nom) : (100)
Sous-province ou sous-localité : (100)
Code postal ou zip : (20)
Renseignements non structurés des adresses : (500)
Numéro de téléphone : (20)
Poste : (10)
Constituant(s) d'une fiducie
Constituant 1 de N pour l'action qui initie l'opération Y
Nom de famille : (100)
Prénom : (100)
Autre nom/Initiale : (100)
Numéro d'appartement/Pièce/Suite/Unité : (10)
Numéro de logement ou d'immeuble : (10)
Adresse municipale : (100)
Ville : (100)
District : (100)
Pays : Voir la norme ISO 3166 pour consulter la liste d'options
Province ou État (code) : Voir la liste d'options dans le Tableau 17
Province ou État (nom) : (100)
Sous-province ou sous-localité : (100)
Code postal ou zip : (20)
Renseignements non structurés des adresses : (500)
Numéro de téléphone : (20)
Poste : (10)
Renseignements sur la fiducie à participation multiple ou cotée en bourse
Personne qui, directement ou indirectement, possède ou contrôle au moins 25 % des unités d'une fiducie à participation multiple ou cotée en bourse
Personne 1 de N pour l'action qui initie l'opération Y
Nom de famille : (100)
Prénom : (100)
Autre nom/Initiale : (100)
Numéro d'appartement/Pièce/Suite/Unité : (10)
Numéro de logement ou d'immeuble : (10)
Adresse municipale : (100)
Ville : (100)
District : (100)
Pays : Voir la norme ISO 3166 pour consulter la liste d'options
Province ou État (code) : Voir la liste d'options dans le Tableau 17
Province ou État (nom) : (100)
Sous-province ou sous-localité : (100)
Code postal ou zip : (20)
Renseignements non structurés des adresses : (500)
Numéro de téléphone : (20)
Poste : (10)
Bénéficiaire(s) d'une fiducie autre qu'une fiducie à participation multiple ou cotée en bourse
Bénéficiaire 1 de N pour l'action qui initie l'opération Y
Nom de famille : (100)
Prénom : (100)
Autre nom/Initiale : (100)
Numéro d'appartement/Pièce/Suite/Unité : (10)
Numéro de logement ou d'immeuble : (10)
Adresse municipale : (100)
Ville : (100)
District : (100)
Pays : Voir la norme ISO 3166 pour consulter la liste d'options
Province ou État (code) : Voir la liste d'options dans le Tableau 17
Province ou État (nom) : (100)
Sous-province ou sous-localité : (100)
Code postal ou zip : (20)
Renseignements non structurés des adresses : (500)
Numéro de téléphone : (20)
Poste : (10)
Renseignements sur l'entité autre qu'une personne morale ou une fiducie
Personne qui, directement ou indirectement, possède ou contrôle au moins 25 % d'une entité autre qu'une personne morale ou une fiducie
Personne 1 de N pour l'action qui initie l'opération Y
Nom de famille : (100)
Prénom : (100)
Autre nom/Initiale : (100)
Pour le compte de
Indicateur « Pour le compte de »
‡Est-ce que l'opération a été effectuée pour le compte d'une autre personne ou entité? Voir la liste d'options dans le Tableau 16
Personne 1 de B pour la personne ou l'entité ayant effectué l'opération A
Nom de famille : (100)
Prénom : (100)
Autre nom/Initiale : (100)
Alias : (100)
Numéro de client : (100)
Numéro d'appartement/Pièce/Suite/Unité : (10)
Numéro de logement ou d'immeuble : (10)
Adresse municipale : (100)
Ville : (100)
District : (100)
Pays : Voir la norme ISO 3166 pour consulter la liste d'options
Province ou État (code) : Voir la liste d'options dans le Tableau 17
Province ou État (nom) : (100)
Sous-province ou sous-localité : (100)
Code postal ou zip : (20)
Renseignements non structurés des adresses : (500)
Numéro de téléphone : (20)
Poste : (10)
URL : (200)
Adresse électronique : (200)
Date de naissance : AAAA-MM-JJ
Pays de résidence : Voir la norme ISO 3166 pour consulter la liste d'options
Pays de citoyenneté : Voir la norme ISO 3166 pour consulter la liste d'options
Profession : (200)
Nom de l'employeur : (100)
Renseignements sur l'adresse de l'employeur
Numéro d'appartement/Pièce/Suite/Unité : (10)
Numéro de logement ou d'immeuble : (10)
Adresse municipale : (100)
Ville : (100)
District : (100)
Pays : Voir la norme ISO 3166 pour consulter la liste d'options
Province ou État (code) : Voir la liste d'options dans le Tableau 17
Province ou État (nom) : (100)
Sous-province ou sous-localité : (100)
Code postal ou zip : (20)
Renseignements non structurés des adresses : (500)
Numéro de téléphone : (20)
Poste : (10)
Identification de la personne
Identification 1 de N pour le compte de la personne B
Type d'identifiant : Voir la liste d'options dans le Tableau 7
†Si vous avez répondu autre, veuillez préciser : (200)
Numéro associé au type de document ou de renseignements d'identification : (100)
Autorité de délivrance (pays) : Voir la norme ISO 3166 pour consulter la liste d'options
Autorité de délivrance (Province ou État) (code) : Voir la liste d'options dans le Tableau 17
Autorité de délivrance (Province ou État) (nom) : (100)
Relation de la personne nommée ci-dessus avec la personne ou l'entité qui effectue ou tente d'effectuer l'opération
Relation : Voir la liste d'options dans le Tableau 9
†Si vous avez répondu autre, veuillez préciser : (200)
Entité 1 de B pour la personne ou l'entité ayant effectué l'opération A
Nom de l'entité : (100)
Numéro de client : (100)
Numéro d'appartement/Pièce/Suite/Unité : (10)
Numéro de logement ou d'immeuble : (10)
Adresse municipale : (100)
Ville : (100)
District : (100)
Pays : Voir la norme ISO 3166 pour consulter la liste d'options
Province ou État (code) : Voir la liste d'options dans le Tableau 17
Province ou État (nom) : (100)
Sous-province ou sous-localité : (100)
Code postal ou zip : (20)
Renseignements non structurés des adresses : (500)
Numéro de téléphone : (20)
Poste : (10)
Adresse électronique : (200)
URL : (200)
Renseignements concernant la structure de l'entité 1 de B
Structure/Type de l'entité : Voir la liste d'options dans le Tableau 14
Si vous avez répondu « Entité autre qu'une société ou une fiducie », veuillez préciser : (200)
Nature des activités principales de l'entité : (200)
‡ Avez-vous des renseignements relatifs à la constitution ou à l'enregistrement de l'entité? Voir la liste d'options dans le Tableau 16
Constituée ou enregistrée? Voir la liste d'options dans le Tableau 20
Constitution de l'entité
Constitution 1 de N pour l'entité ayant effectué l'opération B
Numéro de constitution : (100)
Autorité de délivrance (pays) de la constitution : Voir la norme ISO 3166 pour consulter la liste d'options
Autorité de délivrance de la constitution (province ou État) (code) : Voir la liste d'options dans le Tableau 17
Autorité de délivrance de la constitution (province ou État) (nom) : (100)
Enregistrement de l'entité
Enregistrement 1 de N pour l'entité ayant effectué l'opération B
Numéro d'enregistrement : (100)
Autorité de délivrance (pays) de l'enregistrement : Voir la norme ISO 3166 pour consulter la liste d'options
Autorité de délivrance (province ou État) de l'enregistrement (code) : Voir la liste d'options dans le Tableau 17
Autorité de délivrance (province ou État) de l'enregistrement (nom) : (100)
Identification de l'entité
Identification 1 de N pour le compte de l'entité B
Type d'identifiant : Voir la liste d'options dans le Tableau 8
†Si vous avez répondu autre, veuillez préciser : (200)
Numéro associé au type de document ou de renseignements d'identification : (100)
Autorité de délivrance (pays) : Voir la norme ISO 3166 pour consulter la liste d'options
Autorité de délivrance (province ou État) (code) : Voir la liste d'options dans le Tableau 17
Autorité de délivrance (province ou État) (nom) : (100)
Personne ayant le pouvoir de lier l'entité ou d'agir à l'égard du compte
Personne 1 de N (maximum de 3)
Nom de famille : (100)
Prénom : (100)
Autre nom/Initiale : (100)
Structure / Type de l’entité
Renseignements organisationnels
Administrateur(s) d'une personne morale
Administrateur 1 de N pour l'action qui initie l'opération Y
Nom de famille : (100)
Prénom : (100)
Autre nom/Initiale : (100)
Numéro d'appartement/Pièce/Suite/Unité : (10)
Numéro de logement ou d'immeuble : (10)
Adresse municipale : (100)
Ville : (100)
District : (100)
Pays : Voir la norme ISO 3166 pour consulter la liste d'options
Province ou État (code) : Voir la liste d'options dans le Tableau 17
Province ou État (nom) : (100)
Sous-province ou sous-localité : (100)
Code postal ou zip : (20)
Renseignements non structurés des adresses : (500)
Numéro de téléphone : (20)
Poste : (10)
Personne qui, directement ou indirectement, possède ou contrôle au moins 25 % des actions de la personne morale
Personne 1 de N pour l'action qui initie l'opération Y
Nom de famille : (100)
Prénom : (100)
Autre nom/Initiale : (100)
Renseignements sur la fiducie
Fiduciaire(s) d'une fiducie
Fiduciaire 1 de N pour l'action qui initie l'opération Y
Nom de famille : (100)
Prénom : (100)
Autre nom/Initiale : (100)
Numéro d'appartement/Pièce/Suite/Unité : (10)
Numéro de logement ou d'immeuble : (10)
Adresse municipale : (100)
Ville : (100)
District : (100)
Pays : Voir la norme ISO 3166 pour consulter la liste d'options
Province ou État (code) : Voir la liste d'options dans le Tableau 17
Province ou État (nom) : (100)
Sous-province ou sous-localité : (100)
Code postal ou zip : (20)
Renseignements non structurés des adresses : (500)
Numéro de téléphone : (20)
Poste : (100)
Constituant(s) d'une fiducie
Constituant 1 de N pour l'action qui initie l'opération Y
Nom de famille : (100)
Prénom : (100)
Autre nom/Initiale : (100)
Numéro d'appartement/Pièce/Suite/Unité : (10)
Numéro de logement ou d'immeuble : (10)
Adresse municipale : (100)
Ville : (100)
District : (100)
Pays : Voir la norme ISO 3166 pour consulter la liste d'options
Province ou État (code) : Voir la liste d'options dans le Tableau 17
Province ou État (nom) : (100)
Sous-province ou sous-localité : (100)
Code postal ou zip : (20)
Renseignements non structurés des adresses : (500)
Numéro de téléphone : (20)
Poste : (100)
Renseignements sur la fiducie à participation multiple ou cotée en bourse
Personne qui, directement ou indirectement, possède ou contrôle au moins 25 % des unités d'une fiducie à participation multiple ou cotée en bourse
Personne 1 de N pour l'action qui initie l'opération Y
Nom de famille : (100)
Prénom : (100)
Autre nom/Initiale : (100)
Numéro d'appartement/Pièce/Suite/Unité : (10)
Numéro de logement ou d'immeuble : (10)
Adresse municipale : (100)
Ville : (100)
District : (100)
Pays : Voir la norme ISO 3166 pour consulter la liste d'options
Province ou État (code) : Voir la liste d'options dans le Tableau 17
Province ou État (nom) : (100)
Sous-province ou sous-localité : (100)
Code postal ou zip : (20)
Renseignements non structurés des adresses : (500)
Numéro de téléphone : (20)
Poste : (10)
Bénéficiaire(s) d'une fiducie autre qu'une fiducie à participation multiple ou cotée en bourse
Bénéficiaire 1 de N pour l'action qui initie l'opération Y
Nom de famille : (100)
Prénom : (100)
Autre nom/Initiale : (100)
Numéro d'appartement/Pièce/Suite/Unité : (10)
Numéro de logement ou d'immeuble : (10)
Adresse municipale : (100)
Ville : (100)
District : (100)
Pays : Voir la norme ISO 3166 pour consulter la liste d'options
Province ou État (code) : Voir la liste d'options dans le Tableau 17
Province ou État (nom) : (100)
Sous-province ou sous-localité : (100)
Code postal ou zip : (20)
Renseignements non structurés des adresses : (500)
Numéro de téléphone : (20)
Poste : (10)
Renseignements sur l'entité autre qu'une personne morale ou une fiducie
Personne qui, directement ou indirectement, possède ou contrôle au moins 25 % d'une entité autre qu'une personne morale ou une fiducie
Personne 1 de N pour l'action qui initie l'opération Y
Nom de famille : (100)
Prénom : (100)
Autre nom/Initiale : (100)
Renseignements liés à la personne ou à l'entité ayant effectué l'opération en ligne
Type d'appareil utilisé : Voir la liste d'options dans le Tableau 4
†Si vous avez répondu autre, veuillez préciser : (200)
Nom d'utilisateur : (100)
Numéro d'identification de l'appareil : (200)
Adresse du protocole Internet : (200)
Date et heure de la séance en ligne au cours de laquelle la demande a été effectuée : AAAA-MM-JJTHH:MM:SS±ZZ:ZZ
Relation de l'entité nommée ci-dessus avec la personne ou l'entité qui effectue ou tente d'effectuer l'opération
Relation : Voir la liste d'options dans le Tableau 9
†Si vous avez répondu autre, veuillez préciser : (200)

Action qui complète l'opération

Action qui complète l'opération 1 de Z de l'opération X

*Détails de la répartition : Voir la liste d'options dans le Tableau 5
†Si vous avez répondu autre, veuillez préciser : (200)
*Montant : (27)
†Devise : Voir la norme ISO 4217 pour consulter la liste d'options
†Type de monnaie virtuelle : Voir la liste d'options dans le Tableau 10
†Si vous avez répondu autre, veuillez préciser : (200)
†Taux de change : (27)
Valeur en dollars canadiens : (27)
†Indicateur d'opération en monnaie virtuelle 1 de X : (200)
†Adresse d’envoi de la monnaie virtuelle 1 de X : (200)
†Adresse de réception de la monnaie virtuelle 1 de X : (200)
†Numéro de référence : (200)
Autre numéro lié au numéro de référence : (200)
†Numéro de l'institution financière : (50)
†Numéro de succursale : (50)
†Numéro de compte : (100)
†Type de compte : Voir la liste d'options dans le Tableau 6
†Si vous avez répondu autre, veuillez préciser : (200)
†Devise du compte : Voir la norme ISO 4217 pour consulter la liste d'options
†Type de monnaie virtuelle du compte : Voir la liste d'options dans le Tableau 10
†Si vous avez répondu autre, veuillez préciser : (200)
†Date d'ouverture du compte : AAAA-MM-JJ
Date de fermeture du compte : AAAA-MM-JJ
†État du compte au moment de l'opération : Voir la liste d'options dans le Tableau 18
‡Est-ce qu'une autre personne ou entité a participé à l'action qui complète l'opération? Voir la liste d'options dans le Tableau 16
Titulaire du compte
Personne 1 de N pour l'action qui complète l'opération Z
†Nom de famille : (100)
†Prénom : (100)
Autre nom/Initiale : (100)
Entité 1 de N pour l'action qui complète l'opération Z
†Nom de l'entité : (100)

A participé à l'action qui complète l'opération

Personne 1 de N pour l'action qui complète l'opération Z
†Nom de famille : (100)
†Prénom : (100)
Autre nom/Initiale : (100)
Numéro de compte : (100)
Numéro de police : (100)
Numéro d'identification : (100)
Entité 1 de N pour l'action qui complète l'opération Z
†Nom de l'entité : (100)
Numéro de compte : (100)
Numéro de police : (100)
Numéro d'identification : (100)

Bénéficiaire

Indicateur « Bénéficiaire »
‡Avez-vous obtenu des renseignements liés au bénéficiaire ayant effectué ou tenté d'effectuer cette opération? (Sélectionnez Non uniquement si le bénéficiaire ayant effectué l'opération n'est pas votre client, et que vous n'avez réussi à obtenir aucun renseignement sur le bénéficiaire, et ce, même après avoir pris des mesures raisonnables.) Voir la liste d'options dans le Tableau 16
Personne 1 de C pour l'action qui complète l'opération Z
†Nom de famille : (100)
†Prénom : (100)
Autre nom/Initiale : (100)
Alias : (100)
Nom d'utilisateur : (100)
Numéro de client : (100)
Numéro d'appartement/Pièce/Suite/Unité : (10)
Numéro de logement ou d'immeuble : (10)
Adresse municipale : (100)
Ville : (100)
District : (100)
Pays : Voir la norme ISO 3166 pour consulter la liste d'options
Province ou État (code) : Voir la liste d'options dans le Tableau 17
Province ou État (nom) : (100)
Sous-province ou sous-localité : (100)
Code postal ou zip : (20)
Renseignements non structurés des adresses : (500)
Numéro de téléphone : (20)
Poste : (10)
Adresse électronique : (200)
Date de naissance : AAAA-MM-JJ
Pays de résidence : Voir la norme ISO 3166 pour consulter la liste d'options
Profession : (200)
Nom de l'employeur : (100)
Identification de la personne
Identification 1 de N pour la personne bénéficiaire C
Type d'identifiant : Voir la liste d'options dans le Tableau 7
†Si vous avez répondu autre, veuillez préciser : (200)
Numéro associé au type de document ou de renseignements d'identification : (100)
Autorité de délivrance (pays) : Voir la norme ISO 3166 pour consulter la liste d'options
Autorité de délivrance (province ou État) (code) : Voir la liste d'options dans le Tableau 17
Autorité de délivrance (province ou État) (nom) : (100)
Entité 1 de C pour l'action qui complète l'opération Z
†Nom de l'entité : (100)
Nom d'utilisateur : (100)
Numéro de client : (100)
Numéro d'appartement/Pièce/Suite/Unité : (10)
Numéro de logement ou d'immeuble : (10)
Adresse municipale : (100)
Ville : (100)
District : (100)
Pays : Voir la norme ISO 3166 pour consulter la liste d'options
Province ou État (code) : Voir la liste d'options dans le Tableau 17
Province ou État (nom) : (100)
Sous-province ou sous-localité : (100)
Code postal ou zip : (20)
Renseignements non structurés des adresses : (500)
Numéro de téléphone : (20)
Poste : (10)
Adresse électronique : (200)
Nature des activités principales de l’entité : (200)
‡ Avez-vous des renseignements relatifs à la constitution ou à l'enregistrement de l'entité? Voir la liste d'options dans le Tableau 16
Constituée ou enregistrée? Voir la liste d'options dans le Tableau 20
Constitution de l'entité
Constitution 1 de N pour l'entité bénéficiaire C
Numéro de constitution : (100)
Autorité de délivrance (pays) de la constitution : la norme ISO 3166 pour consulter la liste d'options
Autorité de délivrance de la constitution (province ou État) (code) : Voir la liste d'options dans le Tableau 17
Autorité de délivrance de la constitution (province ou État) (nom) : (100)
Enregistrement de l'entité
Enregistrement 1 de N pour l'entité bénéficiaire C
Numéro d'enregistrement : (100)
Autorité de délivrance (pays) de l'enregistrement : Voir la norme ISO 3166 pour consulter la liste d'options
Autorité de délivrance (province ou État) de l'enregistrement (code) : Voir la liste d'options dans le Tableau 17
Autorité de délivrance (province ou État) de l'enregistrement (nom) : (100)
Identification de l'entité
Identification 1 de N pour l'entité bénéficiaire C
Type d'identifiant : Voir la liste d'options dans le Tableau 8
†Si vous avez répondu autre, veuillez préciser : (200)
Numéro associé au type de document ou de renseignements d'identification : (100)
Autorité de délivrance (pays) : Voir la norme ISO 3166 pour consulter la liste d'options
Autorité de délivrance (province ou État) (code) : Voir la liste d'options dans le Tableau 17
Autorité de délivrance (province ou État) (nom) : (100)
Personne ayant le pouvoir de lier l'entité ou d'agir à l'égard du compte
Personne 1 de N (maximum de 3)
Nom de famille : (100)
Prénom : (100)
Autre nom/Initiale : (100)

Détails de l'opération douteuse

*Description de l'opération douteuse

*Veuillez décrire en termes clairs, simples et concis vos raisons de soupçonner qu'une opération financière est liée au blanchiment d'argent ou au financement d'activités terroristes, y compris les faits, le contexte et les indicateurs qui vous ont permis d'établir un motif raisonnable de soupçonner une telle opération.

*Type d'opération douteuse : Voir la liste d'options dans le Tableau 21 Une seule valeur possible à sélectionner
Nom du projet de partenariat public-privé : Voir la liste d'options dans le Tableau 24 Plusieurs valeurs possibles à sélectionner
Les renseignements d'un individu que vous avez identifié comme étant une personne politiquement vulnérable (PPV) ont-ils été inclus dans cette déclaration? Voir la liste d'options dans le Tableau 16 Une seule valeur possible à sélectionner

Déclaration(s) connexe(s)

Déclaration 1 de X

Y a-t-il des déclarations antérieures qui pourraient se rapporter à l'opération douteuse mentionnée dans cette déclaration?

Numéro de référence de la déclaration de l'entité déclarante (1 de N) : (200)
Numéro de référence de l'opération de l'entité déclarante (1 de N) : (200)

Mesures prises

Description détaillée

*Décrivez, s'il y a lieu, les mesures que vous avez prises ou que vous comptez prendre à la suite de la détection de l'opération ou des opérations douteuses.

Annexe A – Tableaux et valeurs de code

Tableau 1 – Secteur d'activité

Comptable 1
Banque 2
Caisse populaire 3
Agent de la Couronne 4
Casino 5
Centrale de caisses de crédit 6
Courtier ou agent d'assurance-vie 9
Compagnie d'assurance-vie 10
Entreprise de services monétaires 11
Caisse d'épargne provinciale 12
Immobilier 13
Caisse de crédit 14
Courtier en valeurs mobilières 15
Société de fiducie ou de prêt 16
Notaire de la Colombie Britannique 17
Négociant en métaux précieux et en pierres précieuses 18
Centrale de caisse de crédit 19
Courtier ou représentant de services financiers 20
Entreprise de services monétaires étrangère 21

Tableau 3 – Manière dont l'opération a été effectuée

En personne 1
Guichet automatique bancaire 2
Véhicule blindé 3
Messager 4
Poste 5
Téléphone 6
Autre 7
Dépôt de nuit 8
Dépôt express 9
Guichet de rachat automatique 10
Guichet automatique de monnaie virtuelle 11
En ligne 12

Tableau 4 – Type d'appareil

Ordinateur/ordinateur portable 1
Téléphone cellulaire 2
Tablette 3
Autre 4

Tableau 5 – Type d'action qui complète l'opération – Détails de la répartition

Dépôt au compte 1
Échange en monnaie fiduciaire 3
Achat de produits de casino 4
Achat de traite bancaire 5
Achat de mandat-poste 6
Achat/dépôt d’une police d’assurance-vie 7
Achat/dépôt de produit d’investissement 8
Achat/dépôt de biens immobiliers 9
Encaissement 10
Autre 11
Achat de bijoux 14
Achat de métaux précieux 15
Ajouté au portefeuille de monnaie virtuelle 17
Échange en monnaie virtuelle 18
Transfert sortant de monnaie virtuelle 19
Virement de fonds par courriel 20
Fonds retenus 21
Achat de pierres précieuses 22
Émission d’un chèque 23
Virement (sortant) de fonds au pays 24
Virement (sortant) de fonds à l’étranger 25
Achat de produits ou de carte de paiement prépayés 26
Échange de coupures 27
Paiement au compte 28
Achat ou paiement de biens 29
Achat ou paiement de services 30
Virement de fonds par mobile 31
Retrait de fonds (en lien avec compte) 32

Tableau 6 – Type de compte

Personnel 1
Entreprise 2
Fiducie 3
Autre 4
Casino 5

Tableau 7 – Type de document d'identification (personne)

Certificat de naissance 1
Passeport 2
Autre 3
Permis de conduire 4
Carte d'assurance-maladie provinciale 5
Carte de citoyenneté 14
Certificat de statut d'Indien 15
Carte d'assurance sociale 27
Carte de résident permanent 32
Fiche d'établissement 33
Dossier de crédit 34
Pièce d'identité délivrée par le gouvernement 35
Documents d'assurances 36
Carte d'identité provinciale ou territoriale 37
Relevé d'emploi 38
Visa de voyage 39
Relevé de service public 40

Tableau 8 – Type de document d'identification (entité)

Statuts 1
Certificat d'attestation de personne morale 2
Certificat de constitution 3
Lettre ou avis de cotisation 4
Entente de partenariat 5
Rapport annuel 6
Autre 7

Tableau 9 – Type de lien

Comptable 1
Mandataire 2
Emprunteur 3
Courtier 4
Client 5
Employé 6
Ami 7
Membre de la famille 8
Autre 9
Conseiller juridique 10
Employeur 11
Propriétaire conjoint/secondaire 12
Procuration 13
Fournisseur 14

Tableau 10 – Types de monnaie virtuelle

Espace réservé – types de monnaie virtuelle À déterminer

Tableau 11a – Type d'action qui initie l'opération (entrée)

Traite bancaire 1
En espèces 2
Produit de casino 3
Chèque 4
Transfert de fonds domestique 5
Transfert de fonds par courriel 6
Transfert de fonds international 8
Produit d'investissement 9
Bijoux 10
Transfert d'argent mobile 11
Mandat 12
Métaux précieux 13
Pierres précieuses 14
Monnaie virtuelle 16
Autre 17

Tableau 11b – Type d'action qui initie l'opération (sortie)

Produit de casino 3
Retrait de fonds 7
Produit d'investissement 9
Monnaie virtuelle 16
Autre 17

Tableau 14 – Type de propriété ou de contrôle

Personne morale 1
Entité autre qu'une personne morale ou une fiducie 2
Fiducie 3
Fiducie à participation multiple ou cotée en bourse 4

Tableau 15 – Directives ministérielles

IR2020 IR2020

Tableau 16 – Options booléennes

Oui Vrai
Non Faux

Tableau 17 – Province ou État

Alberta AB
Colombie-Britannique BC
Manitoba MB
Nouveau-Brunswick NB
Terre-Neuve-et-Labrador NL
Nouvelle-Écosse NS
Territoires du Nord-Ouest NT
Nunavut NU
Ontario ON
Île-du-Prince-Édouard PE
Québec QC
Saskatchewan SK
Yukon YT
Alaska AK
Alabama AL
Arkansas AR
Arizona AZ
Californie CA
Colorado CO
Connecticut CT
District de Columbia DC
Delaware DE
Floride FL
Géorgie GA
Hawaï HI
Iowa IA
Idaho ID
Illinois IL
Indiana IN
Kansas KS
Kentucky KY
Louisiane LA
Massachusetts MA
Maryland MD
Maine ME
Michigan MI
Minnesota MN
Missouri MO
Mississippi MS
Montana MT
Caroline du Nord NC
Dakota du Nord ND
Nebraska NE
New Hampshire NH
New Jersey NJ
Nouveau Mexique NM
Nevada NV
New York NY
Ohio OH
Oklahoma OK
Oregon OR
Pennsylvanie PA
Rhode Island RI
Caroline du Sud SC
Dakota du Sud SD
Tennessee TN
Texas TX
Utah UT
Virginie VA
Vermont VT
Washington WA
Wisconsin WI
Virginie Occidentale WV
Wyoming WY
Aguascalientas AG
Basse Californie (Nord) BA
Basse Californie (Sud) BJ
Campeche CE
Chihuahua CH
Chiapas CI
Colima CL
Coahuila de Zaragoza CU
Distrito DF
Durango DO
Guerreo GR
Guanajuato GU
Hidalgo HL
Jalisco JL
Michoacan de Ocampo MC
Morelos MR
Mexico (État) MX
Nayarit NA
Nuevo Leon NL
Oaxaca OA
Puebla PB
Quintana Roo QR
Queretaro de Arteaga QU
Sinaloa SI
San Luis Potosí SL
Sonora SO
Tamaulipas TA
Tabasco TB
Tlaxcala TL
Veracruz Llave VC
Yucatán YU
Zacatecas ZA

Tableau 18 – État du compte

Actif 1
Inactif 2
En veilleuse 3
Fermé 4

Tableau 19 – Personne ou entité

Personne 1
Entité 2

Tableau 20 – Type de constitution ou d'enregistrement

Constituée 1
Enregistrée 2
Constituée et enregistrée 4
Inconnu 5

Tableau 21 – Type d'opération douteuse

Blanchiment d'argent 1
Financement du terrorisme 2
Blanchiment d’argent et financement du terrorisme 3

Tableau 24 – Nom de projets de partenariat public-privé (PPP)

Projet ANTON 1
Projet ATHENA 2
Projet CHAMELEON 3
Projet GEMINI 4
Projet GUARDIAN 5
Projet LEGION 6
Projet PROTECT 7
Projet SHADOW 8

Tableau 30 – Options non booléennes

Oui 1
Non 2
Inconnu 3

Tableau 31 – Entrée/Sortie

Entrée 1
Sortie 2
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